Desafios para a produção do cuidado na Atenção Primária à Saúde / Retos para la producción asistencial en Atención Primaria de Salud / Challenges for Primary Health Care Production

Objetivo: compreender a organização da produção do cuidado em saúde na Atenção Primária. Método: estudo qualitativo, realizado com 23 participantes da equipe de saúde da família por meio de entrevista e observação sistemática em sete Unidades de Saúde da Família da região centro norte da Bahia, entre maio e julho de 2017; análise de dados orientada pela hermenêutica gadameriana. Resultados: a porta de entrada é seletiva; fluxos de atendimento são regulados por oferta focalizada em alguns serviços, com longa espera e dificuldades nos agendamentos de consultas, além de desarticulados e insuficientes para a continuidade do cuidado. Observou-se falta de materiais e condições de trabalho precárias. A avaliação é invisível, com insuficiência de ações que corroborem a satisfação do usuário. Conclusão: evidencia-se necessidade de melhoria na organização do cuidado e composição da Atenção Primária como ordenadora de práticas integrais e resolutivas na rede de atenção.

Objective: to understand the organization of the production of health care in Primary Care. Method: qualitative study, carried out with 23 participants of the family health team by means of interview and systematic observation in seven Family Health Units of the central northern region of Bahia, between May and July 2017; data analysis oriented by Gadamerian hermeneutics. Results: the entrance door is selective; service flows are regulated by offering focused on some services, with long waiting and difficulties in scheduling appointments, besides being disjointed and insufficient for continuity of care. A lack of materials and precarious working conditions was observed. The evaluation is invisible, with insufficient actions to corroborate user satisfaction. Conclusion: there is an evident need for improvement in the organization of primary care and composition of primary care as an organizer of integral and resolute practices in the attention network.

Objetivo: comprender la organización de la producción de la atención sanitaria en Atención Primaria. Método: estudio cualitativo, realizado con 23 participantes del equipo de salud de la familia mediante entrevistas y observación sistemática en siete Unidades de Salud de la Familia de la región centro norte de Bahía, entre mayo y julio de 2017; análisis de datos guiado por la hermenéutica gadameriana. Resultados: la puerta de entrada es selectiva; los flujos asistenciales están regulados por una oferta focalizada en algunos servicios, con una larga espera y dificultades para programar citas, además de desarticulados e insuficientes para la continuidad asistencial. Se notó la falta de materiales y malas condiciones de trabajo. La evaluación es invisible, con acciones insuficientes que corroboran con la satisfacción del usuario. Conclusión: existe la necesidad de mejorar la organización de la atención y la composición de la Atención Primaria como organizadora de prácticas integrales y resolutivas en la red asistencial.

[Access to uterine cervical cytology in a health region: invisible women and vulnerable bodies]. / Acesso ao exame citológico do colo do útero em região de saúde: mulheres invisíveis e corpos vulneráveis.

This article evaluates access to the Papanicolaou test in the Family Health Strategy (FHS) in municipalities in a health region. Cervical cancer control depends on a well-organized Family Health Strategy, so assessment of access to the Papanicolaou test reflects the quality of care at this level. This is a qualitative study with data produced in 10 focus groups, totaling 70 participants in four municipalities. We analyzed the organizational, symbolic, and technical dimensions of access to the Pap test, with cervical cancer control as the marker. The results indicate that living in rural areas was a barrier to access to the Papanicolaou test and exacerbated the inequalities. Nurses were the principal reference for access to the Pap test. The absence of necessary items for collecting cervical cytopathology specimens was a barrier to access in all the municipalities. There were obstacles to access for women with disabilities and lesbian women, with care that was fragmented and out of sync with individual characteristics. The numerous obstacles to access to the Papanicolaou test exposed the selectiveness of the Family Health Strategy in the health region, since it reproduced the invisibility of women with greater social vulnerability and exacerbated the existing inequalities.

Este artigo avalia o acesso ao exame Papanicolaou na Estratégia Saúde da Família (ESF), em municípios de uma região de saúde. O controle do câncer do colo do útero depende de uma ESF organizada, portanto, avaliar o acesso ao teste de Papanicolaou revela a qualidade da assistência neste nível de atenção. Trata-se de estudo qualitativo, com dados produzidos em 10 grupos focais, perfazendo 70 participantes, em quatro municípios. Analisaram-se as dimensões organizacional, simbólica e técnica do acesso ao exame preventivo, tendo como condição marcadora o câncer do colo do útero. Os resultados indicaram que residir em zona rural era barreira para o acesso ao exame Papanicolaou e reforçavam as iniquidades. Enfermeiros eram a principal referência para a realização do exame preventivo. A ausência de itens necessários à coleta de material citopatológico foi uma barreira de acesso em todos os municípios. Havia entraves de acesso às mulheres com alguma deficiência e às mulheres lésbicas, com atendimento fragmentado e descontextualizado das singularidades pessoais. Os inúmeros entraves de acesso ao Papanicolaou expuseram a seletividade da ESF na região de saúde, visto que reproduzia a invisibilidade das mulheres com maior vulnerabilidade social e acentuava as desigualdades.

Este artículo evalúa el acceso al examen Papanicolaou dentro del programa Estrategia Salud de la Familia (ESF), en municipios de una región de salud. El control del cáncer de cuello uterino depende de una ESF organizada, por lo tanto, evaluar el acceso al test de Papanicolaou revela la calidad de la asistencia en este nivel de atención. Se trata de un estudio cualitativo, con datos producidos dentro de 10 grupos focales, donde estaban incluidos 70 participantes en cuatro municipios. Se analizaron las dimensiones organizativas, simbólicas y técnicas del acceso al examen preventivo, considerándose condición marcadora el cáncer de cuello uterino. Los resultados indicaron que residir en una zona rural era una barrera para el acceso al examen Papanicolaou y reforzaba las inequidades. Los enfermeros eran la principal referencia para la realización del examen preventivo. La ausencia de ítems necesarios para la recogida de material citopatológico fue una barrera de acceso en todos los municipios. Había trabas de acceso a mujeres con alguna deficiencia y a mujeres lesbianas, con atención fragmentada y descontextualizada de las singularidades personales. Las innumerables trabas de acceso al Papanicolaou expusieron la selectividad de la ESF en la región de salud, debido a que reproducía la invisibilidad de las mujeres con mayor vulnerabilidad social y acentuaba desigualdades.

Medical education in Primary Healthcare: a multiple-approach experience to teaching, service and community integration practices / Formação médica na Atenção Primária à Saúde: experiência com múltiplas abordagens nas práticas de integração ensino, serviço e comunidade / Formación médica en la Atención Primaria de la Salud: experiencia con múltiples abordajes en las prácticas de integración enseñanza, servicio y comunidad

ABSTRACT The Brazilian National Health System (SUS) is a public universal system and adopts primary healthcare as the main coordinator of care. SUS requires that Brazilian universities offer a new professional education model. This article aims at discussing the medical education provided in an institution in a city in the Brazilian state of Bahia, taking primary healthcare and the National Curricular Guidelines as guidance for the Medicine courses. The experience with teaching, service and community integration practices (Piesc) brings together students, teachers, health professionals and SUS users, integrating different perspectto the health-disease-care process under the Family Health Strategy context. Piesc includes Collective Health and General Family and Community Medicine knowledge, covering different territories and social agents in the process of care, helping to change medical education for SUS.

RESUMO O Sistema Único de Saúde (SUS), enquanto sistema público e universal que adota a Atenção Primária à Saúde (APS) como coordenadora do cuidado, demanda das universidades brasileiras um novo modelo de formação profissional. Este artigo busca discutir a formação médica em uma instituição do interior da Bahia, tomando como base orientadora a APS e as Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Medicina. A experiência das Práticas de Integração Ensino, Serviço e Comunidade (Piesc) reúne estudantes, professores, profissionais de saúde e usuários do SUS, integrando os diferentes olhares sobre o processo saúde-doença-cuidado, no contexto da Saúde da Família. As Piesc integram conhecimentos de Saúde Coletiva e Medicina Geral de Família e Comunidade, abrangendo diversos territórios e sujeitos sociais, no processo de cuidado, colaborando na mudança da formação médica para o SUS.

RESUMEN El Sistema Brasileño de Salud (SUS), como sistema público y universal, adopta la Atención Primaria de la Salud (APS), como coordinadora del cuidado, demanda de las universidades brasileñas un nuevo modelo de formación profesional. El objetivo de este artículo es discutir la formación médica en una institución del interior del Estado de Bahia, tomando como base orientadora la APS y las Directrices Curriculares Nacionales para los cursos de Medicina. La experiencia de las prácticas de integración enseñanza, servicio y comunidad (Piesc) reúne a estudiantes, profesores, profesionales de la salud y usuarios del SUS, integrando las diferentes miradas sobre el proceso salud-enfermedad-cuidado en el contexto de la Salud de la Familia. Las Piesc incluyen conocimientos de Salud Colectiva y Medicina General de Familia y Comunidad, comprendiendo diversos territorios y sujetos sociales en el proceso de cuidado, colaborando con el cambio de la formación médica para el SUS.

Acesso ao exame citológico do colo do útero em região de saúde: mulheres invisíveis e corpos vulneráveis / Access to uterine cervical cytology in a health region: invisible women and vulnerable bodies / Acceso a la citología de cuello de útero en una región de salud: mujeres invisibles y cuerpos vulnerables

Este artigo avalia o acesso ao exame Papanicolaou na Estratégia Saúde da Família (ESF), em municípios de uma região de saúde. O controle do câncer do colo do útero depende de uma ESF organizada, portanto, avaliar o acesso ao teste de Papanicolaou revela a qualidade da assistência neste nível de atenção. Trata-se de estudo qualitativo, com dados produzidos em 10 grupos focais, perfazendo 70 participantes, em quatro municípios. Analisaram-se as dimensões organizacional, simbólica e técnica do acesso ao exame preventivo, tendo como condição marcadora o câncer do colo do útero. Os resultados indicaram que residir em zona rural era barreira para o acesso ao exame Papanicolaou e reforçavam as iniquidades. Enfermeiros eram a principal referência para a realização do exame preventivo. A ausência de itens necessários à coleta de material citopatológico foi uma barreira de acesso em todos os municípios. Havia entraves de acesso às mulheres com alguma deficiência e às mulheres lésbicas, com atendimento fragmentado e descontextualizado das singularidades pessoais. Os inúmeros entraves de acesso ao Papanicolaou expuseram a seletividade da ESF na região de saúde, visto que reproduzia a invisibilidade das mulheres com maior vulnerabilidade social e acentuava as desigualdades.

This article evaluates access to the Papanicolaou test in the Family Health Strategy (FHS) in municipalities in a health region. Cervical cancer control depends on a well-organized Family Health Strategy, so assessment of access to the Papanicolaou test reflects the quality of care at this level. This is a qualitative study with data produced in 10 focus groups, totaling 70 participants in four municipalities. We analyzed the organizational, symbolic, and technical dimensions of access to the Pap test, with cervical cancer control as the marker. The results indicate that living in rural areas was a barrier to access to the Papanicolaou test and exacerbated the inequalities. Nurses were the principal reference for access to the Pap test. The absence of necessary items for collecting cervical cytopathology specimens was a barrier to access in all the municipalities. There were obstacles to access for women with disabilities and lesbian women, with care that was fragmented and out of sync with individual characteristics. The numerous obstacles to access to the Papanicolaou test exposed the selectiveness of the Family Health Strategy in the health region, since it reproduced the invisibility of women with greater social vulnerability and exacerbated the existing inequalities.

Este artículo evalúa el acceso al examen Papanicolaou dentro del programa Estrategia Salud de la Familia (ESF), en municipios de una región de salud. El control del cáncer de cuello uterino depende de una ESF organizada, por lo tanto, evaluar el acceso al test de Papanicolaou revela la calidad de la asistencia en este nivel de atención. Se trata de un estudio cualitativo, con datos producidos dentro de 10 grupos focales, donde estaban incluidos 70 participantes en cuatro municipios. Se analizaron las dimensiones organizativas, simbólicas y técnicas del acceso al examen preventivo, considerándose condición marcadora el cáncer de cuello uterino. Los resultados indicaron que residir en una zona rural era una barrera para el acceso al examen Papanicolaou y reforzaba las inequidades. Los enfermeros eran la principal referencia para la realización del examen preventivo. La ausencia de ítems necesarios para la recogida de material citopatológico fue una barrera de acceso en todos los municipios. Había trabas de acceso a mujeres con alguna deficiencia y a mujeres lesbianas, con atención fragmentada y descontextualizada de las singularidades personales. Las innumerables trabas de acceso al Papanicolaou expusieron la selectividad de la ESF en la región de salud, debido a que reproducía la invisibilidad de las mujeres con mayor vulnerabilidad social y acentuaba desigualdades.

A oferta por cotas para exames e consultas especializadas atende às demandas das unidades de saúde da família? / Do quota supply for specialized exams and appointments meet the demands of family healthcare units?

Objetivo: analisar a organização da oferta por cotas para exames e consultas especializadas, a partir das demandas dos usuários das unidades de Saúde da Família, em dois municípios da Bahia, Brasil. Percurso metodológico: trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, com 91 sujeitos entrevistados (usuários, trabalhadores de saúde e dirigentes), por meio da entrevista semiestruturada e observação sistemática do atendimento. A análise dos dados empíricos foi respaldada na hermenêutica crítica e no fluxograma analisador. Resultados: o quantitativo de cotas para exames e consultas especializadas distribuídas para as unidades de saúde da família é considerado, pelos entrevistados, reduzido e insuficiente para suprir a demanda da população, sendo motivo de queixa não somente por parte dos usuários, mas de trabalhadores e dirigentes do sistema. Enfim, a articulação entre a oferta de cotas e as demandas na Saúde da Família não reside apenas na ampliação do número de vagas, mas na reestruturação da rede e do processo de trabalho em saúde.

Objective: to analyze the organization of quota supply for specialized examinations and appointments from users demands of the Family Healthcare in two cities of Bahia, Brazil. Methodology: it is a study of qualitative approach which was carried out with 91 subjects interviewed (users, health staff and directors) through semi-structured interviews and systematic observation of appointments. Data analysis was based on critical hermeneutic and flowchart analyzer. Results: the amount of quotas provided for specialized examinations and appointments in the family healthcare units is regarded by interviewees as reduced and insufficient to supply the demands from population, and it is not only a user's complain but also staff's and directors'. Finally the articulation between quota supply and demands in the Family healthcare is not just a matter of increasing the number of vacancies but of re-structuring the network and the work process in healthcare.

Enfermeira como protagonista do gerenciamento do cuidado na estratégia saúde da família: diferentes olhares analisadores / Enfermera como protagonista del gerenciamento del cuidado en la estratégia saúde da família: diferentes miradas analizadores / The nurse as the protagonist of care management in the estratégia saúde da família: different analysis perspectives

RESUMO Objetivo: discutir como os sujeitos sociais (equipe de saúde, de enfermagem, dirigentes e usuários) visualizam as práticas de gerenciamento do cuidado da enfermeira na Estratégia Saúde da Família. Método: estudo qualitativo, com dados obtidos por meio da entrevista semiestruturada (102 pessoas) e observação da prática (11 unidades de saúde da família) e analisados através da análise temática de conteúdo e fluxograma analisador. Resultados: o estudo revelou que o gerenciamento do cuidado é marcado pelo protagonismo da enfermeira, que assume a resolução dos problemas e, para isso, desenvolve estratégias de cuidado baseadas em ações programáticas e educação em saúde. Tal realidade evidencia as múltiplas ações da enfermeira e sugere a abertura de possibilidades de ampliação da autonomia com corresponsabilidade. Conclusão: a prática de gerenciamento do cuidado envolve múltiplas ações, o que exige atuações compartilhadas entre a equipe de saúde e de enfermagem, a partir da escuta qualificada das necessidades dos usuários.

RESUMEN Objetivo: analizar cómo los sujetos sociales (equipo de salud, enfermeras, administradores y usuarios) visualizan las prácticas de gestión de la atención de enfermería en la Estratégia Saúde da Família. Método: estudio cualitativo, en el que los datos se obtuvieron por medio de entrevistas semiestructuradas (102 personas) y observación de la práctica (unidades de salud 11 de la familia) y se analizaron mediante análisis de contenido temático diagramas de flujo. Resultados: el estudio muestra que un manejo cuidadoso está marcado por el papel de la enfermera, que asume los problemas y, por lo tanto, desarrolla estrategias de atención con base en las actividades del programa y la educación sanitaria. Esta realidad resalta las múltiples acciones de enfermería y sugiere la apertura de posibilidades para la expansión de la autonomía con responsabilidad. Conclusión: la práctica de la gestión del cuidado implica múltiples acciones, lo que requiere acciones compartidas entre la salud y el personal de enfermería, de la escucha calificado para las necesidades de los usuarios.

ABSTRACT Objective: discuss how the social subjects (health team, nursing team, managers and users) visualize the care management practices of the nurse in the Estratégia Saúde da Família. Method: a qualitative study was undertaken, in which the data were collected through semistructured interviews (102 persons) and practical observation (11 family health services) and analyzed through thematic content analysis and an analysis flowchart. Results: the study reveals that the care management is marked by the nurse's protagonist role, who takes charge of problem solving and, therefore, develops care strategies based on program actions and health education. This reality evidences the nurse's multiple actions and suggests the creation of possibilities to expand the autonomy with co-accountability. Conclusion: the care management practice involves multiple actions, demanding shared activities between the health and nursing teams, based on qualified listening to the users' needs.

[Family health nursing care: weaknesses and strengths in the Unified Health System]. / A visão de profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre os efeitos do treinamento de hanseníase.

OBJECTIVE: To analyze the weaknesses and strengths of nursing care in the Family Health Strategy and its interfaces with the Unified Health System network. METHOD: A qualitative study performed by means of semi-structured interviews and systematic observations, with the participation of a nursing team of 15 people from October of 2012 to January of 2013. RESULTS: Strengths that were emphasized: the nurse's versatility in conducting users within the unit and the health system, therefore directly acting upon access to these services. The nurse is the main subject that participates in the care processes for the person, family and social groups. Weaknesses that were highlighted: fragile embracement and low resolution of users' and families' problems. CONCLUSION: The nursing care process in health units still lacks collective articulation, involvement of the team, and decentralization of the decisions.

Family health nursing care: weaknesses and strengths in the Unified Health System / El cuidar de la enfermera en la salud de la familia: fragilidades y potencialidades en el sistema único de salud / O cuidar da enfermeira na saúde da família: fragilidades e potencialidades no Sistema Único de Saúde

OBJECTIVETo analyze the weaknesses and strengths of nursing care in the Family Health Strategy and its interfaces with the Unified Health System network.METHODA qualitative study performed by means of semi-structured interviews and systematic observations, with the participation of a nursing team of 15 people from October of 2012 to January of 2013.RESULTSStrengths that were emphasized: the nurse's versatility in conducting users within the unit and the health system, therefore directly acting upon access to these services. The nurse is the main subject that participates in the care processes for the person, family and social groups. Weaknesses that were highlighted: fragile embracement and low resolution of users' and families' problems.CONCLUSIONThe nursing care process in health units still lacks collective articulation, involvement of the team, and decentralization of the decisions.

OBJETIVOAnalizar el cuidado producido por la enfermera en la Estrategia Salud de la Familia y sus interfaces con la red del Sistema Único de Salud en sus fragilidades y potencialidades.MÉTODOInvestigación de abordaje cualitativo realizado mediante entrevistas semiestructuradas y observaciones sistemáticas, con la participación del equipo de enfermería, compuesto de 15 personas, en el período de octubre de 2012 a enero de 2013.RESULTADOSRevelaron como potencialidades: la polivalencia de la enfermera en la conducción de los usuarios en la unidad, y la red de salud, demostrando su actuación directa en el acceso de los pacientes a los servicios. Es el principal sujeto que participa de los procesos de cuidar en atención a la persona, familia y grupos sociales. Como fragilidades se destacan la acogida frágil y la baja resolubilidad con relación a los problemas presentados por los usuarios y familias.CONCLUSIÓNEl proceso de cuidar por parte de la enfermera en la unidad de salud todavía carece de articulación colectiva, implicando al equipo y descentralizando las decisiones.

OBJETIVOAnalisar o cuidado produzido pela enfermeira na Estratégia Saúde da Família e suas interfaces com a rede do Sistema Único de Saúde em suas fragilidades e potencialidades.MÉTODOPesquisa de abordagem qualitativa realizada mediante entrevistas semiestruturadas e observações sistemáticas, com a participação da equipe de enfermagem, composta por 15 pessoas, no período de outubro de 2012 a janeiro de 2013.RESULTADOSRevelaram como potencialidades: a polivalência da enfermeira na condução dos usuários na unidade, e na rede de saúde, sendo assim, atua diretamente no acesso desses aos serviços. É o principal sujeito que participa dos processos de cuidar em atenção à pessoa, família e grupos sociais. Como fragilidades destacam-se o acolhimento frágil e a baixa resolubilidade em relação aos problemas apresentados pelos usuários e famílias.CONCLUSÃOO processo de cuidar da enfermeira na unidade de saúde ainda carece de articulação coletiva, envolvendo a equipe e descentralizando as decisões.

Comprehensive health care: dilemmas and challenges in nursing.

OBJECTIVE: this article discusses comprehensive care as a guiding tenet of the Brazilian Unified Health System (SUS), outlining health care practices, especially nursing, and the relationships built by subjects in action by means of different knowledge. METHODS: this is a theoretical reflection that aims to propose dimensions of analysis (access to services, reception, links, lines of care, accountability, and responsiveness), with an emphasis on the dilemmas and challenges of nursing. The proposed dimensions analyze the production of care and its political and technical aspects. CONCLUSION: care should be the focus of all health care work, bearing in mind that intervention for technological action of each profession goes beyond the core of isolated knowledge, as is the case of nursing, which is connected to other professional practices, and can peruse other territories that operate through relational technologies, entering into the world of the needs of users and families.

Desafios à gestão do trabalho e educação permanente em saúde para a produção do cuidado na estratégia saúde da família / Production of care in Brazil's family health strategy: the challenges of work management and continuing health education

A presente pesquisa tem como objetivo analisar a gestão do trabalho e a educação permanente em saúde na Estratégia de Saúde da Família, em município da Bahia, assim como as atividades desenvolvidas pelas equipes relacionadas à produção do cuidado e à educação em saúde. Tratase de estudo de caso desenvolvido com profissionais da saúde da família de nível superior e nível médio. Para a coleta de dados, foram utilizados indicadores do instrumento "Primay Care Assessment Tool", validado no Brasil. Os resultados evidenciaram diferentes formas de admissão, contratação e carga horária de trabalho na Saúde da Família. Os profissionais de nível médio demonstram maior aceitação para o desenvolvimento de atividades educativas e de qualificação profissional em serviço. A maioria dos profissionais de nível superior considera que os cursos/ capacitações desenvolvidos não trazem transformações para a sua prática cotidiana. Na análise da produção do cuidado, foram analisados os componentes "vínculo", "elenco de serviços" e "orientação à comunidade". O componente "vínculo" é apontado como presente nas práticas cotidianas dos profissionais. Os serviços oferecidos fundamentam-se, em sua maioria, nas atividades programáticas e as ações educativas estão mais relacionadas às ações clínicas individuais focadas na doença, com pouca abrangência sobre as condições de vida e os determinantes sociais. As atividades das equipes evidenciam alguma orientação à comunidade, sem, no entanto, evidenciar mudanças nas práticas tradicionais.

The goals of this case study of senior and intermediate family health personnel were to examine work management and continuing health education in Brazil's Family Health Strategy in a municipality in Bahia State, as well as the production of care and the health education dimensions of the teams' activities. Data were collected using indicators of the Primary Care Assessment Tool validated in Brazil. The results show differing arrangements as regards admission, hiring, and working hours in the Family Health program. Intermediate level personnel are less receptive to educational activities and in-job professional development. Most of the senior personnel felt that the courses and training undertaken did not result in changes to their day-to-day practice. Production of care was considered in terms of the components "bonding", "service portfolio", and "community orientation". "Bonding" was found to be present in the teams' day-to-day practice. The array of services offered is based on the programmatic activities, while educational actions most often took the form of individual clinical actions focusing on specific diseases, but with little relevance to conditions of life and social determinants. The teams' activities show some degree of community orientation, without changes from traditional modes of care and relationship, however.

Practices of the family health team: advisors of the access to the health services?1 / Las prácticas del equipo de salud de la familia: directrices de acceso a servicios de salud? / Práticas da equipe de saúde da família: orientadoras do acesso aos serviços de saúde?

The study aimed to analyze the practices of the team in the Family Health Strategy, and how these guide the access to the health services. This was undertaken through qualitative research with systematic observation of the practice in three Family Health Centers as the data collection technique. The analyzing flowchart guided the analysis of the data. The results revealed that the access occurs, preferentially, through the family registration and the program actions directed towards specific groups. The procedure-centered practice guides the care in the Family Health Strategy, prioritizing the Emergency Room, depicted in emergency care. Some activities undertaken by the nurse were shown to be more susceptible to new therapeutic positions, shown by the service users' satisfaction. The study points to the need to advance in the re-signification of the practices, so as to strengthen improvement of access in the system's "gateway".

El estudio pretende revisar las prácticas del equipo en la estrategia de salud de la familia y como estos rigen el acceso a servicios de salud, que fue logrado en la investigación cualitativa con la observación sistemática de la práctica en tres unidades de salud de la familia como técnica de recogida de datos. El analizador de diagrama de flujo guiado el análisis de datos. Los resultados revelaron que el acceso realiza preferentemente a través del nombre de la familia y las acciones programáticas orientadas a grupos específicos. La práctica centrada en procedimiento Guía del estrategia de salud de la familia, priorizando la listo-habitación en urgências/emergências. Algunas actividades llevadas a cabo por la enfermera eran más susceptibles a nuevos enfoques terapéuticos, que se manifiesta por la satisfacción de los usuarios. El estudio señala la necesidad de avanzar en la (re) significación de las prácticas para mejorar el acceso mejorado en la "puerta" del sistema.

O estudo teve por objetivo a análise das práticas da equipe na Estratégia Saúde da Família e como estas orientam o acesso aos serviços de saúde, o qual foi realizado em pesquisa qualitativa, com a observação sistemática da prática em três Unidades de Saúde da Família, como técnica de coleta de dados. O fluxograma analisador orientou a análise dos dados. Os resultados revelaram que o acesso ocorre, preferencialmente, por meio do cadastramento familiar e de ações programáticas voltadas para grupos específicos. A prática procedimento-centrada orienta a atenção na Estratégia Saúde da Família, priorizando o pronto-atendimento, retratado nas urgências/emergências. Algumas atividades, realizadas pelo enfermeiro, mostraram-se mais susceptíveis a novas posturas terapêuticas, manifestadas pela satisfação dos usuários. O estudo sinaliza para a necessidade de avançar na ressignificação das práticas para potencializar a melhoria do acesso na "porta de entrada" do sistema.

Vínculo e responsabilização como dispositivos pra produção do cuidado na estratégia saúde da família / Bond y rendición de cuentas como dispositivos para la producción de la atención en la estrategia de salud de la familia / Link and responsiibility as ways to provide care in family's health strategy

Estudo objetivou a análise do vínculo-responsabilização das equipes de Saúde da Família em um cenário do recôncavo baiano, Brasil, em 2009. Técnicas de coleta de dados: entrevista semiestruturada e observação sistemática. Sujeitos do estudo: grupo I (18 trabalhadores de saúde), grupo II (9 usuários), grupo III (2 gestores). Os resultados revelaram que o primeiro contato do usuário com a unidade é realizado na recepção, espaço privilegiado para utilização das tecnologias leves, manifestado de forma tensa e conflitante, porém com potencialidade para construir novas formas de acolher o usuário. O processo terapêutico ocorre de distintas maneiras: consulta clínica, atendimento de urgência, retornos programados, educação em saúde, visitas domiciliares, reuniões de equipe e desta com a comunidade ou mediante encaminhamentos externos a outros serviços da rede. Contudo, as equipes imprimem diferentes formas de "atenção" na porta de entrada, ficando na dependência do comprometimento dos sujeitos e do desenvolvimento ou não do vínculo-responsabilização.

This paper intended to analyze the link and responsibility from family's health teams in a scenario in Bahia, Brazil in 2009. The techniques of data collection were semi-structured interviews and systematic observation. The study subjects were: group I (18 health workers), group II (9 users), group III (2 managers). The results revealed that the first contact of users with the unit is done at the reception, a privileged space for light technology use; it was manifested in a tense and conflicted way, but with potential to build new ways to welcome the user. The therapeutic process occurs in different ways: clinic appointment, urgent care, scheduled back appointments, health education, home visits, team meetings and meeting with the community or through external referrals to other health net services. However, health teams have different forms of "attention" at front door, depending on the commitment of the subjects and the development or not of link and responsibility.

El estudio pretende vincular el análisis de rendición de cuentas de equipos de salud de la familia en un escenario del Recôncavo Baiano, Brasil, en el año 2009. Técnicas de recopilación de datos: entrevista semiestructurada y la observación sistemática. Temas de estudio: grupo I (18 trabajadores de la salud), grupo II (9 usuarios), grupo III (2 administradores). Los resultados revelaron que el primer contacto con la unidad de salud de la familia se realiza en la recepción, un espacio privilegiado para el uso de tecnologías ligeras, que se manifiesta de forma tensa y conflictuosa, pero con potencial para crear nuevas formas para el usuario. El proceso terapéutico se produce de diferentes maneras: consulta clínica, atención de urgencias, visitas programadas, educación para la salud, visitas domiciliarias, reuniones de equipo y de esta con la comunidad o a través de referencias externas a otros servicios de red. Sin embargo, los equipos de salud impresión distintas formas de "atención" en la puerta de entrada, dependiendo del compromiso y la subjetividad del sujeto implicado en la práctica y desarrollo de bond-rendición de cuentas en la coproducción de cuidado.

[Access to health services: approaches, concepts, policies and analysis model]. / Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise.

Access to health services is a multifaceted and multidimensional issue involving political, economic, social, organizational, technical and symbolic aspects in establishing access to universal healthcare. This theoretical review paper intends to discuss the different approaches, analyze the context and policies for special groups on access, marking an analysis model delineated by the above aspects, from readings on the topic in question. This analysis reveals a diversity of approaches to access the formulation and implementation of public policies and their potential for changing the organization of the health system. We identified progress in reducing inequalities in health and increased access to the network of the Unified Health System (SUS), especially in primary care. There were also limitations related to accessibility, fragmentation, decentralization and regionalization of the service network, with inadequacies in the process of care and attention to specific groups, and regional disparities. Finally, the analysis model proposed seeks to develop a critical stance to reflect and intervene in health practices and services, with the objective goal being responsible, comprehensive, effective, equitable and quality healthcare.

Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise / Access to health services: approaches, concepts, policies and analysis model

O acesso aos serviços de saúde é um tema multifacetado e multidimensional envolvendo aspectos políticos, econômicos, sociais, organizativos, técnicos e simbólicos, no estabelecimento de caminhos para a universalização da sua atenção. Pretendemos discutir, nesta revisão teórica, as diferentes abordagens, a análise do contexto e as políticas voltadas para grupos especiais sobre acesso, demarcando um modelo de análise pautado nos aspectos acima referidos, a partir releituras sobre a temática em questão. As análises revelam uma diversidade de abordagens sobre acesso na formulação e implementação de políticas públicas e no seu potencial para mudanças na organização do sistema de saúde. Identificaram-se avanços na diminuição das iniquidades e na ampliação do acesso na rede do Sistema Único de Saúde (SUS), em especial na atenção básica. Observaram-se também limites relacionados a acessibilidade, fragmentação, descentralização e regionalização da rede de assistência, com inadequação no processo de acolhimento e da atenção a grupos específicos, além das assimetrias regionais. O modelo de análise proposto busca desenvolver uma postura crítica para refletir e intervir nas práticas e serviços, tendo como imagem objetivo uma atenção responsável, integral, resolutiva, equânime e de qualidade.

Access to health services is a multifaceted and multidimensional issue involving political, economic, social, organizational, technical and symbolic aspects in establishing access to universal healthcare. This theoretical review paper intends to discuss the different approaches, analyze the context and policies for special groups on access, marking an analysis model delineated by the above aspects, from readings on the topic in question. This analysis reveals a diversity of approaches to access the formulation and implementation of public policies and their potential for changing the organization of the health system. We identified progress in reducing inequalities in health and increased access to the network of the Unified Health System (SUS), especially in primary care. There were also limitations related to accessibility, fragmentation, decentralization and regionalization of the service network, with inadequacies in the process of care and attention to specific groups, and regional disparities. Finally, the analysis model proposed seeks to develop a critical stance to reflect and intervene in health practices and services, with the objective goal being responsible, comprehensive, effective, equitable and quality healthcare.

Gestão do trabalho: abordagens teóricas e políticas no contexto do sistema único de saúde SUS / Work management: theoretical and approaches in sistema único de saúde SUS / Gestión del trabajo: abordajes teóricos y políticos en el contexto del sistema único de salud SUS

A atual proposta de Gestão do Trabalho em Saúde (GTS) vem sendo construída, do ponto de vista político, desde finais do século passado, com a discussão de um novo modelo de organização do sistema que coloca o município na arena decisória enquanto espaço político de gestão. O presente artigo tem como objetivo problematizar a temática GTS, tendo como desdobramento os processos políticos no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) e sua articulação com a Educação Permanente em Saúde (EPS). Do ponto de vista da metodologia, trata-se de pesquisa bibliográfica. Discute-se que a GTS constitui-se numa combinação de diferentes dimensões referentes ao planejamento e à gestão que possibilitem a regulação (formação, distribuição, vinculação, proteção social e qualificação) da força de trabalho no setor. A precarização dos vínculos trabalhistas, a fragilidade dos planos de cargos e salários e o distanciamento de uma prática integral e resolutiva têm aberto caminhos para os desinteresses e descompromissos dos trabalhadores com o SUS. Conclui-se que se deve permanecer na busca de uma nova gestão do trabalho no SUS interconectada com a EPS, com a participação efetiva dos trabalhadores e gestores, enquanto sujeitos responsáveis pela gestão e atenção do sistema.

The present proposal of the Health Service Management Gestão de Trabalho na Saúde GTS has been built up of politic point of view, since the last final century, discussing a new model of system organization that puts the municipality in decisive fight, while politic space of the management. This essay aims to describe problems on Health Service Management Gestão de Trabalho de Saúde GTS having policies processes as its outspread in the context of the Sistema Único de Saúde SUS and its articulation with the Health Permanent Education Educacão Permanente em Saúde EPS. Methodology point of view, it refers to bibliography research. Discussing that Health Service Management is built up within a combination of different dimensions which refer to the planning and the management that encourage the regulation formation, distribution, linkage, social protection, and qualification of the work potential in the sector. The precariousness of working relations, the fragile plans for job positions and salaries and also the detachment from an integral and resolving practice have shown workers lack of interest and lack of engagement in the SUS. It is sought, a new working management for the SUS which is interconnected with the EPS, with the participation of workers and managers as the responsible ones for the system management and care.

La actual propuesta de Gestión del Trabajo en Salud (GTS) se está construyendo, del punto de vista político, desde fines del siglo pasado, con la discusión de un nuevo modelo de organización del sistema que coloca al municipio en la arena decisoria, mientras espacio político de gestión. Este artículo objetiva problematizar la temática GTS, tiendo como despliegue los procesospolíticos en el contexto del Sistema Único de Salud (SUS) y su articulación con la Educación Permanente en Salud (EPS). Del punto de vista de la metodología, se trata de una investigación bibliográfica. Discute que la GTS se constituye mediante la combinación de distintas dimensiones que se refieren al planeamiento y a la gestión que posibilitan la reglamentación (formación, distribución, vinculación, protección social y calificación) de la fuerza de trabajo en el sector. La precarización delos vínculos laborales, la fragilidad de los planes de puestos de trabajo y salarios y el distanciamiento de una práctica integral y resolutiva han abierto caminos a los desintereses y descompromisos de los trabajadores con el SUS. Se concluye que se debe permanecer en la búsqueda de una nueva gestión del trabajo en el SUS interconectada a la EPS, con la participación efectiva de los trabajadores y gestores, mientras sujetos responsables por la gestión y atención del sistema.

[(Dis)satisfaction with mental healthcare work: a study in Psychosocial Care Centers]. / (In)satisfação com o trabalho em saúde mental: um estudo em Centros de Atenção Psicossocial.

The scope of this article is to analyze satisfaction in the workplace of mental healthcare professionals who serve in Psychosocial Care Centers (Caps). The research is of a qualitative nature and the data-collecting medium was semistructured interviews with 19 workers of three Caps in Fortaleza, in the Northern Brazilian State of Ceará. The treatment of the empirical material was based upon the analysis of content with an emphasis on the thematic bias. The results revealed the determinants of (dis)satisfaction present in the daily routine of these workers. The relationships established with the users were singled out as the main source of satisfaction, whereas the work and wage conditions were the main motives for dissatisfaction. In addition to these aspects, consequences of (dis)satisfaction at work in the private, social and organizational field of the workers' life in the Caps were revealed, mainly in physical and mental health. Lastly, they emphasized the urgent need for implementation - on the part of public administration - of strategies that seek to reduce the precariousness of healthcare work, especially in mental health, with a view to mitigating damages potentially caused by such work.

[Integrality-building in the care of people with diabetes mellitus in a healthcare unit of Feira de Santana, Bahia State]. / Construção da integralidade no cuidar de pessoas com diabetes mellitus em um centro de saúde em Feira de Santana (BA).

This study analyses the care of people with diabetes mellitus (DM), under the light of integrality, through access, bond-accountability, and team formation in a healthcare unit of Feira de Santana, Bahia State. It is a qualitative study adopting a critical and reflexive approach. The subjects were healthcare workers (Group I) and users registered in the diabetes program (Group 2). Data collection techniques included a structured interview and systematic observations, while the data analysis was based on content analysis and Merhy's analyzer flow chart. The results reveal that basic attention has little structure, an ineffective organization model, and a healthcare process built on the everyday of the service in a fragmented and shallow way, centered on the figure of the doctor. They also reveal that municipalization of health, as it has been done in Feira de Santana, caused the dismantling and discontinuation of healthcare attention to people with DM. Access is restricted, focused on and directed to low-complexity actions. Hosting and bond with the user are still distant from co-responsability, and there is a lack of autonomy and education in the process. In conclusion, it is necessary to widen the debate on whole care and work management, and valuate the everyday praxis of those involved with care.

(In)satisfação com o trabalho em saúde mental: um estudo em Centros de Atenção Psicossocial / (Dis)satisfaction with mental healthcare work: a study in Psychosocial Care Centers

O presente artigo tem por objetivo analisar a satisfação de trabalhadores de saúde mental que atuam em Centros de Atenção Psicossocial (Caps). A pesquisa é de natureza qualitativa. O instrumento de coleta de dados foi a entrevista semiestruturada, aplicada a 19 trabalhadores de três Caps em Fortaleza (Ceará). O tratamento do material empírico baseou-se na análise de conteúdo com ênfase em eixos temáticos. Os resultados revelaram os determinantes de (in)satisfação presentes no cotidiano desses trabalhadores. As relações estabelecidas com os usuários foram referidas como principal causa de satisfação, enquanto as condições de trabalho e o salário se constituem nos principais motivos de insatisfação. Além desses aspectos, emergiram consequências da (in)satisfação no trabalho no campo particular, social e organizacional da vida dos trabalhadores dos Caps, particularmente na saúde física e mental. Por fim, apontam para a urgência de implementação de estratégias, por parte da administração pública, que visem à desprecarização do trabalho em saúde e, mais particularmente, em saúde mental, tendo em vista a redução dos danos eventualmente causados pelo trabalho.

The scope of this article is to analyze satisfaction in the workplace of mental healthcare professionals who serve in Psychosocial Care Centers (Caps). The research is of a qualitative nature and the data-collecting medium was semistructured interviews with 19 workers of three Caps in Fortaleza, in the Northern Brazilian State of Ceará. The treatment of the empirical material was based upon the analysis of content with an emphasis on the thematic bias. The results revealed the determinants of (dis)satisfaction present in the daily routine of these workers. The relationships established with the users were singled out as the main source of satisfaction, whereas the work and wage conditions were the main motives for dissatisfaction. In addition to these aspects, consequences of (dis)satisfaction at work in the private, social and organizational field of the workers' life in the Caps were revealed, mainly in physical and mental health. Lastly, they emphasized the urgent need for implementation - on the part of public administration - of strategies that seek to reduce the precariousness of healthcare work, especially in mental health, with a view to mitigating damages potentially caused by such work.

Desafios do planejamento na construção do SUS / Challenges of planning the construction of SUS

Com um olhar crítico, os artigos presentes nesta obra analisam os entraves e desafios do sistema e da gestão pública de saúde no Brasil em suas inúmeras perspectivas, provendo um debate sobre a necessidade e as possibilidades de uso de instrumentos de planejamento, principalmente na construção do SUS